مقالات سلامت و بهداشت / ایران / فریبا خان احمدی :نزدیک به ۵ سال از اجرایی شدن طرح آزمایشی پزشک خانواده در استان‌های فارس و مازندران می‌گذرد اما این طرح که در دولت دوازدهم با عجله و به دور از بررسی کارشناسی به اجرا درآمد اکنون با پیش‌بینی ردیف اعتبار در بودجه سال ۱۴۰۲ از سال آینده در کل کشور اجرایی می‌شود. این طرح که در واقع می‌توان ردپای آن را در ۱۷ سال گذشته جست‌و‌جو کرد، تاکنون ۵ وزیر را در دولت‌های مختلف به خود دیده است اما با وجود عمر نسبتاً طولانی برنامه پزشکی خانواده، اجرای آن با فراز و فرودهای فراوانی در دولت دوازدهم همراه بود. موضوعی که با وجود پروپاگاندای دولت قبلی و تبلیغات گسترده الکترونیکی شدن سلامت در نهایت همه اینها به دلیل مهیا نبودن زیرساخت‌ها و کمبود اعتبار و نیز نبود فرهنگ‌سازی مراجعه به پزشک عمومی در حد حرف باقی ماند تا این‌بار نوبت به دولت سیزدهم برسد. حالا آن طور که وزیر بهداشت، درمان و آموزش پزشکی خبر داده به شرط تأمین اعتبار، اجرای سراسری برنامه پزشکی خانواده از اردیبهشت ۱۴۰۲ کلید می‌خورد. در حال حاضر از اول دی ماه ارجاع در شهرهای زیر ۲۰ هزار نفر آغاز شده و در صورت تشکیل پرونده الکترونیک سلامت برنامه پزشکی خانواده به شکل کشوری اجرا خواهد شد.
اهرم های بیمه و تعرفه های ترجیحی برای استان های کم برخوردار
دکتر علی دباغ عضو شورای عالی سازمان نظام پزشکی کشور درباره چالش‌های اجرای برنامه پزشکی خانواده در کشور به «ایران» می‌گوید: نظام سلامت در کشور با چند چالش اصلی مواجه است که اگر توجهی نشود نمی‌تواند به انتظارات ملی پاسخگو باشد. ما بارها این چالش‌ها در دولت قبل را مطرح کردیم اما گوش شنوایی نبود، بنابراین امیدمان به این دولت است و البته چشم‌انداز روشنی را برای آینده می‌بینیم. پیشبرد اهداف نظام سلامت در سال ۱۴۰۱ چند پیش نیاز دارد، اولین پیش نیاز پیاده‌سازی نظام ملی الکترونیک سلامت است که برخی‌ها به اشتباه آن را به پرونده الکترونیک سلامت تعبیر می‌کنند در حالی که پرونده الکترونیک سلامت یکی ازابعاد ساختاری نظام ملی الکترونیک سلامت است. دنیای امروز بدون نظام ملی الکترونیک نمی‌تواند نظام سلامت قوی و ساختارمندی داشته باشد.
دکتر دباغ در ادامه می‌افزاید: نظام ملی الکترونیک سلامت را باید «پی» ساختمان در نظر گرفت که نظام ارجاع، ستون این ساختمان است. در این نظام به ازای هر پزشک ۱۲ تا ۱۳ نیروی انسانی از جمله کاردان آزمایشگاه، بهداشت محیط و ماما و… نیاز است و در نهایت هم نظام مالی سلامت که بیمه‌ها هستند و مثل سقف ساختمان عمل می‌کنند. برای مثال در ارجاع برنامه پزشکی خانواده نباید تنها به اجرای پرونده الکترونیک سلامت قانع شد. مصداق این نوع مدیریت همان طرح پایلوت برنامه پزشکی خانواده و نظام ارجاع در دو استان فارس و مازندران است که بدون هیچ امکاناتی ساخته و طراحی شد و بعد هم فرو ریخت چرا که وقتی ساختمانی سقف نداشته باشد با هر نوع پدیده‌ای ریزش می‌کند.
این عضو شورای عالی سازمان نظام پزشکی کشور با تأکید بر اینکه دولت سیزدهم عزمش را برای اجرای برنامه پزشکی خانواده و نظام ارجاع جزم کرده، عنوان می‌کند: بدنه دولت و حتی مجلس شورای اسلامی به نقطه تحولی برای پایه‌گذاری برنامه پزشکی خانواده در کشور رسیده است که این ساختمان همه مصالح را در اختیار دارد و فقط برای ساخت آن به کارفرما و مهندس نیاز است به عبارتی مهندسی اجرای برنامه پزشکی خانواده دانشگاه‌های علوم پزشکی و جامعه نخبه کشور است و کارفرمای آن هم دولت، مجلس شورای اسلامی و حکمرانی است. بنابراین ما بیش از پول و اعتبار به تفکر و اراده برای اجرای برنامه پزشکی خانواده نیاز داریم.
دکتر دباغ در ادامه ضمن گلایه از اجرایی نشدن پرونده الکترونیک سلامت در دولت قبل می‌گوید: اجرای پرونده الکترونیک سلامت در سال ۹۷ جزو وظایف قانونی دولت دوازدهم بود اما عملاً در نظام سلامت هیچ اتفاقی نیفتاد و تنها تعداد معدودی سامانه‌های جزیره‌ای در وزارت بهداشت تشکیل شدند که عملاً هیچ ارتباطی به هم نداشتند.
او با بیان اینکه به‌کار نگرفتن نیروی انسانی زبده در کشور منجر به مهاجرت آنها به کشورهای حاشیه خلیج فارس و امریکای شمالی می‌شود، اظهار می‌دارد: یکی از مشکلات ما برای سطح‌بندی خدمات و ایجاد نظام ارجاع توزیع پزشک است که باید با اهرم‌های بیمه و تعرفه‌های ترجیحی برای استان‌های محروم و کم برخوردار مشکل توزیع پزشکان را حل کنیم.
دکتر دباغ به این نکته هم اشاره می‌کند که سطح بندی خدمات منجر به کاهش خدمات القایی می‌شود و ضریب عدالت در دسترسی به خدمات سلامت را افزایش می‌دهد.
شروط جذب و ماندگاری پزشکان در نظام ارجاع
دکتر گلستانی مدیر سطح‌بندی خدمات، نظام ارجاع و پزشک خانواده سازمان نظام پزشکی، اصلاح تعرفه‌های ویزیت در سطوح مختلف ارائه خدمت با پوشش بیمه‌ای و نیز فرهنگ‌سازی مراجعه به پزشک عمومی را از مهم‌ترین چالش‌های پیش روی اجرای برنامه پزشکی خانواده و نظام ارجاع می‌داند و به «ایران» می‌گوید: برنامه پزشکی خانواده موضوع تک‌وجهی نیست که بگوییم با تأمین اعتبار تمام مشکلات آن برطرف می‌شود بلکه این طرح ملی است. قدم اول برای اجرای برنامه پزشکی خانواده فرهنگ‌سازی است که باید از بیلبوردهای تبلیغاتی سطح شهر و برنامه‌های صدا و سیما و رسانه‌ها آغاز شود؛ اینکه مردم باید یاد بگیرند لزوماً برای هر مشکلی به پزشک متخصص مراجعه نکنند و در عوض به پزشک عمومی یا پزشک خانواده یا مراکز جامع خدمات سلامت مراجعه کنند. مردم باید بدانند، نظام ارجاع منجر به صرفه‌جویی در هزینه‌ها می‌شود چرا که خدمات پاراکلینیک تحت کنترل است و از تکرار یک سری خدمات جلوگیری می‌شود. وی ادامه می‌دهد: زیرساخت‌های فرهنگی فقط محدود به مردم نمی‌شود بلکه پزشکان عمومی ما نیز به رغم دانش و مهارت بالا اما باور به توانمندی شان را از دست داده تلقی می‌کنند در حالی که این تفکر باید با ارجاع از سطح دو یعنی متخصص به سطح یک (پزشک عمومی) از بین برود.
دکتر گلستانی در ادامه می‌گوید: گارد بزرگی برای اجرای نظام ارجاع شکل گرفته و تلقی مردم از اجرای برنامه پزشکی خانواده این است که آنها را مجبور می‌کنیم از برخی خدمات محروم شوند در حالی که نظام ارجاع و سطح بندی خدمات منجر به متحول شدن نظام سلامت کشور می‌شود به این معنا که با محدود شدن دسترسی به پزشک متخصص، کیفیت ویزیت افزایش یافته و همچنین برای نظام سلامت گران‌تراشی نمی‌شود.
دکتر گلستان راه حل توزیع پزشک در برنامه پزشکی خانواده را لحاظ کردن تعرفه‌های ترجیحی و حذف مالیات پزشکان مناطق محروم می‌داند و اظهار می‌دارد: پول رفتارساز است. نظام سلامت باید بداند پزشکی که در مناطق مرزی کار می‌کند از لحاظ سرانه، ضریب محرومیت و کسوراتی مثل مالیات باید از امتیازاتی برخوردار باشد.